Prólogo: dónde lo dejamos En la primera parte de esta serie se exploraron los fundamentos morales y constitucionales de la Cobertura Sanitaria Universal. La salud no es caridad sino expresión de ciudadanía a través del cuidado. Sin embargo, entre la filosofía política y la sala de hospital existe un terreno de burocracia, presupuestos y sistemas rotos: la praxis. Este artículo retoma allí donde el principio se encuentra con el desempeño.

Introducción: la brecha entre visión y realidad La ambición de la cobertura universal en India es enorme. Programas como Ayushman Bharat prometen asegurar hospitalizaciones para decenas de millones, apoyadas por una plataforma digital central. Pero las encuestas y cuentas nacionales muestran una verdad persistente: el gasto de bolsillo sigue siendo alto para muchos servicios esenciales. El problema no es tanto qué políticas existen sino cómo se llevan a la práctica y por qué las buenas intenciones se diluyen en el diseño y la ejecución.

1. Falla de diseño: asegurar sin garantizar la infraestructura PM-JAY se concibió como una intervención orientada a la demanda: el dinero sigue al paciente. La lógica parte de la elección y la competencia, pero la oferta real de centros funcionales y personal capacitado no ha acompañado ese impulso. Muchos centros de salud primarios carecen de laboratorios, médicos o camas, y los hospitales empadronados pueden estar a decenas de kilómetros, con consecuencias trágicas en urgencias.

2. Falla de gobernanza: diseño central, entrega local La salud es competencia estatal, pero el programa se diseña centralmente y se basa en plataformas digitales uniformes. Las agencias estatales tienen capacidades muy dispares. Tarifas únicas y protocolos homogéneos ignoran costos regionales y crean rechazo entre proveedores privados cuando las tasas son inviables o los pagos tardan. El resultado es una rendición de cuentas difusa: cuando algo falla, los distintos niveles se culpan mutuamente y el paciente queda desprotegido.

3. Falla de personal: política sin gente Ninguna política funciona sin trabajadores. India arrastra vacantes crónicas y falta de especialistas en centros comunitarios. Un centro que se anuncia 24x7 puede depender de un solo médico; cuando ese profesional falta, el servicio se cierra. Los tableros digitales muestran indicadores, pero no reemplazan la presencia humana necesaria para la atención digna.

4. Falla financiera: presupuesto sin fluidez Los presupuestos crecen en papel, pero los flujos se estancan. Reembolsos retrasados a hospitales privados, falta de autonomía de gasto en instituciones públicas y tarifas que no se actualizan al ritmo de la inflación erosiona la viabilidad del esquema. Las disparidades entre estados hacen que la universalidad sea una afirmación más retórica que real.

5. Falla de datos: digitalización sin deliberación La revolución digital ha permitido trazar reclamos y detectar fraudes, pero también ha creado cargas administrativas que distraen al personal clínico. La ausencia de una ley robusta de protección de datos sanitarios y procesos que priorizan métricas por encima del juicio clínico incrementa la deshumanización y puede agravar desigualdades.

6. Falla de rendición de cuentas: nadie posee resultados La gobernanza sanitaria se parece a una carrera de relevos sin línea de meta. Las responsabilidades se transfieren entre niveles administrativos y actores privados, y cuando el éxito depende de muchos, la responsabilidad se diluye. Sin una carta de derechos exigible para la salud, la universabilidad queda sin instrumentos efectivos de exigencia.

7. La crisis ética de la implementación Los ideales colapsan cuando los pacientes sufren humillación administrativa. Llegar con una tarjeta que debería garantizar atención y encontrar excusas como falta de camas, exclusiones de paquetes o retrasos erosiona la dignidad. La empatía, piedra angular de la medicina, se pierde entre formularios y pantallas.

8. Qué exigir a una implementación robusta La reforma verdadera trata la implementación como un proceso moral y permanente. Es imprescindible reconstruir la atención primaria, equilibrar el diseño central con flexibilidad estatal, hacer atractivos los puestos rurales, garantizar tiempos de pago públicos y medibles, valorar la continuidad de la atención y abrir espacios reales de auditoría social y asambleas locales de salud. Política sin praxis permanece en el papel.

9. Reflexión interina: praxis como desempeño bajo restricciones La ambición puede ser nacional pero la ejecución es local y la rendición de cuentas a menudo inexistente. Los planes centrales llegan a hospitales de distrito con techos goteros y menos personal del previsto. Cada reforma añade cargas de reporte y quita confianza. La cobertura universal avanzará cuando las promesas antiguas se cumplan de forma consistente.

10. Conclusión: la política que no practica fracasa Una buena política puede fallar éticamente si su implementación deshumaniza la atención. La cobertura es un dato estadístico; el cuidado es relacional. Es posible asegurar a millones y, sin embargo, no curarlos si los sistemas son impersonales, jerárquicos y opacos. La praxis es donde la moral se torna mensurable.

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Cierre: praxis como imperativo moral La cobertura universal solo se realiza cuando las políticas se traducen en cuidado humano y continuo. La tecnología y la gobernanza deben articularse con respeto por la dignidad del paciente y con mecanismos claros de responsabilidad. Empresas tecnológicas responsables pueden ayudar a que la promesa de la salud universal deje de ser una estadística y se convierta en una experiencia real para cada persona.